elpgroep

Locaties in Leiden:

  • Roodenburgerstraat
  • Gezondheidscentrum Merenwijk
  • Gezondheidscentrum Stevenshof

06 - 24558578

info@elpgroep.nl

Aanmeldformulier elpgroep

Het heeft onze voorkeur dat de aanmelding plaatsvindt via onderstaand online aanmeldformulier en dat de communicatie verloopt via e-mail. Telefonisch contact is mogelijk; als u een boodschap inspreekt zullen we u terugbellen. Gedurende de schoolvakantieperiode kan het wat langer duren voor u teruggebeld wordt.
Na invullen van onderstaand formulier neemt een van onze psychologen contact met u op zodra u aan de beurt bent voor een intakegesprek. Dit kan ongeveer 4 weken duren.

Persoonlijke informatie:

Achternaam:

Voornaam:

Voorletters:

E-mailadres:

Geboortedatum:

Telefoonnummer:

BSN-nummer:

Adresgegevens:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Gegevens over de aanvraag:

Huisarts:

Verwijzer:

Voorkeurslocatie*

* Let op! Bij het aanmelden van kinderen is de Stevenshof de enige mogelijke locatie.

Reden van aanmelding:

Opmerkingen: